VISTIENDO
LO VERDE:
LA
DECLARACIÓN DE AACHEN Y LA ISLA ESMERALDA
La Declaración
de Aachen nació en el primer Congreso Europeo de Comadronas que
atienden partos extra-hospitalarios en Aachen, Alemania, el 1º
de Octubre 2000. Una carta de derechos para mujeres proveedoras
de salud y usuarias de atención materno-infantil, la declaración
busca devolver a las comadronas el cuidado del parto normal.
La declaración
se basa en los conceptos de (I) iguales derechos a los médicos y
comadronas como proveedores de servicios materno-infantiles, y (II)
derechos humanos para las mujeres en el parto. Muchos países dan
a algunas mujeres la opción de elegir a un médico en el los
servicios de maternidad hospitalarios: darle a todas las mujeres
la opción de elegir una comadrona en la atención
materno-infantil comunitaria debe ser nuestro objetivo político
común dentro y fuera de la Unión Europea.
Cómo alcanzar
este objetivo? Primeramente, mediante la difusión de esta
Declaración. La misma ha sido traducida en varios idiomas,
incluyendo español, alemán, francés, y checo; y publicada en
Europa, Australia, Nueva Zelanda, y California. El Congreso
Internacional de Comadronas lo ha publicado recientemente.
Dar soporte
formal a la Declaración es el próximo paso hacia la realización
del objetivo "comadronas para todas". La Declaración ha sido
firmada en conferencias internacionales, incluyendo vuestro
último Congreso en Jerez de la Frontera, y la Conferencia de
parto Humanizado en Fortaleza, Ceará, Brasil, en el 2000.
Asociaciones nacionales de parto y nacimiento y comadronas, como
Nacer en Casa, NOV de los Países Bajos, y el Colegio de
Comadronas de Nueva Zelanda, han prometido también su apoyo.
El tercer paso
hacia "comadronas para todas" la evaluación. La Declaración
puede ser leída como un índice del estado de salud de la
matronería en cualquier país o región. Veamos si el sistema de
atención materna en Irlanda pasará el test de Aachen!
Comencemos con
una breve introducción. La atención sanitaria en Irlanda está
dominada por el sistema hospitalario, y la medicina privada es
una fuerza significativa. El sistema es una mezcla de público y
privado como en los Estados Unidos. La salud pública es
subdesarrollada así como la atención primaria. Desde los años
1950s, los cuidados maternales han sido marcados por un
crecimiento masivo de obstetras, y la correspondiente
disminución de las comadronas autónomas. Los servicios
comunitarios de atención primaria han sido degradados, y los
cuidados hospitalarios se han vuelto la norma. Las comadronas
independientes han perdido casi por completo sus empleos dentro
del sistema y actualmente se encuentran casi completamente
marginadas.
La atención
materna está en crisis. Las salas de preparto están
superpobladas y sin personal suficiente. A pesar de ello, la
oposición creciente al parto domiciliario por parte de los
doctores de Dublín y los administradores sanitarios amenaza el
futuro de las comadronas independientes. Los próximos tres o
cuatro años determinarán si sus servicios sobreviven como parte
del sistema público de salud.
La
Declaración 1 dice que los cuidados maternos deberían formar
parte de las políticas de salud pública.
La política de
atención materna en Irlanda está descuidada, como en muchos
otros países. Dentro de un sistema que medicaliza la atención
del nacimiento, los cuidados maternos son vistos sólo como un
servicio hospitalario más.
Asesores
médicos centralizaron los servicios en 1976, colocando a todas
las mujeres bajo cuidados obstétricos en grandes unidades. La
centralización ha sido basada en el manejo médico activo: y una
rotación de tres mujeres por una cama de preparto en 24 h.
Irlanda es la patria del "manejo activo", un sistema que
standariza la medicalización de los partos de primigestas en
todo el mundo. Hoy en el Hospital Materno Nacional donde el
manejo activo ha sido inventado el promedio de partos por
comadrona de sala es de 532.
La
Declaración 2 establece que la profesión de comadrona debe ser
reconocida como una profesión independiente, separada de la
enfermería y la especialidad de obstetricia.
Uno de los
éxitos de la política de "manejo activo" ha sido el redefinir a
la comadrona como una enfermera obstétrica. Las comadronas
irlandesas perdieron su título en 1985 cuando el Acta de las
Enfermeras legalizó el referirse a la comadrona como a una
"enfermera". Actualmente, poca gente, dentro del público en
general conoce lo que es una comadrona o lo que hace. La visión
oficial de la comadrona es que es una especialidad de
enfermería; esta es una visión que mantiene a la comadrona
subordinada a la enfermería, y la medicina. El ingreso a la
carrera de comadrona continúa siendo reservado a las enfermeras;
esta es una restricción que además asegura el dominio de
enfermería sobre las comadronas.
La
Declaración 3 dice que los Estados de la UE deberían introducir
una legislación para fortalecer la carrera de comadrona como una
profesión independiente y autónoma.
Las comadronas
irlandesas se están ahogando dentro del gran pool de enfermeras.
No hay ninguna revista de comadronas, ningún sindicato de
comadronas, ningún colegio de comadronas. Las comadronas están
atrapadas en las estructuras de enfermería, controladas por los
colegios y los sindicatos de enfermería. Las comadronas
hospitalarias trabajan bajo la dirección de enfermería. Las
escuelas de comadronas están anexadas a las escuelas de
enfermería. Se espera una "legislación de enfermería" para el
2004; es poco probable que esta legislación refleje ninguno de
los avances de la legislación de comadronas que tuvo lugar en
Nueva Zelanda o Canadá en los 1990s. Se espera que la nueva
legislación confirme la dominación de las comadronas por las
enfermeras. Hasta ahora, las comadronas no han tomado ninguna
posición pública en cuanto a la legislación venidera.
La
declaración 4 reconoce la importancia de la continuidad del
cuidado de la comadrona de atención primaria desde la concepción
hasta las seis semanas después del parto.
Las mujeres en
Irlanda tienen menos opciones en cuanto a la atención materna
que en prácticamente cualquier otro país de Europa Occidental..
No hay centros de nacimientos comunitarios, ni casas de
nacimientos. No hay centros de nacimientos en los hospitales. El
papel de la comadrona en les centros de atención primaria es
mínimo; los cuidados postnatales para las mujeres que parieron
en el hospital son extremadamente limitados. Únicamente las
comadronas independientes brindan continuidad en los cuidados; y
sólo existen catorce. Ellas proveen cuidados individualizados,
habitualmente en la casa de la mujer, desde el principio del
embarazo hasta el periodo postnatal, y existe una demanda
creciente de sus servicios. El porcentaje de partos
domiciliarios es de 0.4 por ciento.
Aunque toda
mujer tiene legalmente el derecho a beneficiar de los servicios
estatales gratuitos de partos domiciliarios, los consejos
regionales a menudo niegan o frustran estos derechos. Los
consejos de salud a menudo daban a los padres una subvención de
1500 euros para contratar a una comadrona, pero esto ha sido
suspendido. El próximo otoño, la suprema Corte va a legislar el
caso de cuatro partos domiciliarios en los que el Estado negó el
servicio de una comadrona. Otras once madres esperan en los
bastidores.
La
Declaración 5 establece que los Estados Miembros deberían
introducir cambios en los sistemas de salud y de seguros
nacionales favoreciendo la atención materna por parte de las
comadronas.
Ambos,
sistemas de salud y aseguradoras discriminan a las comadronas.
Ni el estado ni las compañías privadas de seguros reconocen a
las comadronas como proveedoras de cuidados maternos. La
matronería estás en crisis. Mientras el número de comadronas
registradas es de 12000, sólo el 5 % ejerce la profesión. La
renovación de la profesión ha sido únicamente de 1/3 en los
últimos dos años. La actual falta de comadronas en los
hospitales, está amenazando la seguridad de madres y bebés.
El sistema de
salud irlandés favorece "obstetras para todas", no comadronas.
Obstetras contratados por el estado hacen prácticas privadas en
hospitales públicos usando el trabajo de la comadrona pagada por
el estado. El mercado privado de la obstetricia asciende a un
monto estimado de 50 millones de euros por año.
La
Declaración 5 recomienda que se equiparen los poderes y
responsabilidades de las comadronas con los médicos de familia
en la atención primaria.
Menos de un 3%
de comadronas practican de forma autónoma. Las comadronas
independientes trabajan en un ambiente muchas veces de abierta
hostilidad por parte del estado y del profesional médico. No
reciben ningún apoyo por parte de las unidades maternas, y los
equipos de salud obstaculizan su trabajo.
Treinta años
atrás, el sistema permitía a las comadronas beneficiar de
contratos con el estado, Tenían también una certificación y
derechos de referencia. Hoy, de manera general, el estado
rechaza el contrato con comadronas; y los hospitales de Dublín
se niegan a proveer a las mujeres que se atienden con las
comadronas las analíticas, las ecografías y otros estudios
antenatales.
La
declaración 7 establece que los Estados Miembros deberán otorgar
a las comadronas el derecho de prescripción, de referencia, de
ingreso, de alta, de bajas, etc.
El Estado
Irlandés, refleja el punto de vista de la profesión médica sobre
las comadronas, que las considera como una profesión paramédica
subordinada que tiene necesidad de dirección médica! La ausencia
de derecho de prescripción de medicamentos significa que las
comadronas independientes tienen que rogar por la ergometrina, y
tomar prestado oxitocina y otros suministros.
En el Este,
las relaciones entre el hospital y la comunidad son a menudo
tensas. Los hospitales de Dublín tienen la política de rechazar
las notas de las comadronas en un traslado de parto
domiciliario, y las comadronas independientes no tienen
permitido acompañar a sus clientes más allá de la puerta del
ascensor.
La
declaración 8 dice que las comadronas deben ser remuneradas por
el sistema nacional de salud y las compañías de seguros para la
atención de los partos normales igual que los médicos generales
y obstetras.
Las comadronas
hospitalarias atienden a todas las mujeres, que ingresen por la
vía pública o privada, asistiendo los partos de casi todos los
bebes de parto normal. Aún así, las comadronas ganan menos del
4% de lo que el obstetra gana por similar trabajo. Los obstetras
de Dublín ganan alrededor de 2000 euros por parto en atención
privada. El mercado privado de la obstetricia asciende a 50
millones de euros anuales; cada profesional gana en promedio
650.000 euros anuales, algunos ganan mucho más. Las comadronas
hospitalarias de mayor escala ganan 25.000 euros anuales.
La
declaración 9 propone que las unidades maternas estén obligadas
legalmente a recoger y publicar estadísticas de las
intervenciones médicas, tal como las cesáreas; y los resultados
que puedan ser medidos por los proveedores de salud.
Existe poca
información oficial de la práctica obstétrica. Con la excepción
de los hospitales de Dublín, las unidades maternas no publican
ninguna estadística en cuanto a procedimientos médicos o sus
resultados; los registros nacionales son mínimos.
Al igual que
en España, el porcentaje de partos instrumentados e
intervenciones es alto. Una de cada dos madres primigestas dan a
luz mediante cesárea, fórceps o vacuum. El índice de cesáreas se
ha duplicado desde 1990; el porcentaje nacional es
aproximadamente del 22-23 %.
La
declaración 10 promueve la creación de una Carta de Derechos
para las mujeres en el parto que reconozca el derecho de la
mujer a elegir su comadrona.
El 99 % de las
mujeres no tiene la posibilidad de elegir su comadrona, ya que
las comadronas del hospital no están autorizadas a tener
clientes privados, y las comadronas independientes no están
autorizadas a trabajar en los hospitales.
La
Declaración 11propicia una representación equivalente entre
enfermeras, médicos y comadronas frente a la atención materna, y
justifica esta postura con un argumento de género.
Los hombres,
como médicos y como burócratas, han determinado tradicionalmente
la forma y el contenido de los cuidados maternales en Irlanda.
Las madres y las comadronas han sido tradicionalmente excluidas
de la toma de decisiones. Las comadronas tienden a ser
representadas por las enfermeras, cuando lo son, mientras el
concepto de participación del usuario en la planificación del
cuidado materno no está bien entendido.
Una palabra
sobre la cuestión de género. Actualmente en la Unión Europea, es
obligatorio evaluar toda política nueva o propuesta referente a
las mujeres, antes de la toma de decisiones. Aún cuando esto no
haya evitado el cierre de las pequeñas unidades de maternidad,
construir políticas de salud con perspectiva de género es la
norma en el servicio público, incluso en Irlanda!
La
Declaración 12 quiere que la Unión Europea provea formación,
investigación, y asuma la necesidad de prácticas clínicas para
las comadronas a través de la fundación de un Instituto Europeo
de Comadronas.
La primera
promoción de comadronas no-enfermeras en Irlanda es reciente.
Pero la formación de tres años fue sólo una prueba y no se sabe
si se repetirá. Pese al bajo costo, la formación de comadrona en
Irlanda supone actualmente seis años de estudios universitarios.
Pero las necesidades de las comadronas irlandesas en cuanto a
educación, investigación y entrenamiento son muy a menudo
determinadas por enfermeras, quienes generalmente controlan los
estudios de "enfermería y comadrona" en la universidad. La
formación continuada y el desarrollo profesional es controlado
por el Colegio de Enfermería y una nueva agencia de salud.
No hay carrera
docente para las comadronas.
A fin de
cuentas, tenemos que concluir que Irlanda no ha aprobado el test
de la declaración del Congreso de comadronas de Aachen! Tal vez
en el futuro, de la misma manera que Irlanda es conocida hoy en
el mundo por el manejo activo, lograremos que pueda ser conocida
como el lugar en donde nació "comadronas para todas". De las
cenizas surgirá el ave fénix!
Pero
volvamos a la Declaración.
En California, el ánimo es el de incorporar la declaración a la
ley estatal sobre comadronas. Allí está su lugar, en las leyes
nacionales e internacionales. Mientras que inicialmente se
enmarcó para la Unión Europea, hay planes para adaptarla en
países como Australia. Adaptarla a otras jurisdicciones no es
difícil. La Declaración permanece igual, sólo es necesario
adaptar las referencias legales.
Retornando a
Europa, incluir la Declaración de Aachen en una ley europea es
más fácil que incluirla dentro de las leyes nacionales de
Estados Miembros como Irlanda en donde la profesión de medicina
es muy poderosa. Creo que la Unión Europea representa un recurso
enorme que no hemos usado aún efectivamente como fuerza de
cambio en la atención al parto y al nacimiento. Las directivas
de la Unión Europea de 1980 referentes a la profesión de
comadrona son subutilizadas por las comadronas que pelean por el
derecho a prescribir, por ejemplo, mientras las nuevas
directivas en cuanto a igualdad deben significar nuevas
oportunidades, con perspectiva de género. La directiva de la
Unión Europea en cuanto al tiempo de trabajo de los médicos en
formación resultará en el cierre de cientos de unidades de
maternidad en Europa. Ahora es el momento para las mujeres, como
proveedoras de servicios de salud y como usuarias, de formar una
gran alianza europea y presionar por el principio de "comadronas
para todas".
Veo a la
Declaración como una guía que nos muestra un camino, si nos
unimos comadronas y activistas. Dar a la Declaración una fuerza
de ley, permitirá romper con el monopolio médico en los
servicios del parto, poniendo los cimientos para que las
comadronas independientes se transformen en proveedoras de salud
en la atención primaria. Para mí el ser vicio por el que debemos
luchar es el que brinda a todas las mujeres, ricas y pobres,
citadinas y rurales, igual acceso al modelo de cuidado de la
comadrona, tanto en el hospital como en la comunidad. Confío en
un futuro en el que todas las comadronas sean iguales, por ley,
a los médicos como proveedores de ser vicios en el parto normal.
